Nom : |
|
*
|
Prénom : |
|
*
|
Date de naissance : |
|
*
*
|
Sexe : |
|
*
|
Course : |
| |
Course | Réservée aux catégorie(s) |
700m | Minipouss (2016 - 2017 - 2018) |
1400m | Poussin-e (2014 - 2015) |
2100m | Benjamin-e (2012 - 2013), Minime (2010 - 2011) |
6700m | Cadet-te, Junior, Senior, Vétéran-e (2009 et avant) |
11.1km | Cadet-te à Vétéran-e (2009 et avant) |
|
Email (celle d'un parent pour les mineurs) : |
|
*
*
|
Club : |
| |
N° licence : |
| |
Fédération : |
| |
Adresse : |
| |
Code postal : |
| |
Ville : |
| |
Pays : |
| |
N° attestation PPS : |
| |
|